SYNNE GARFF
Moralsk skade
(moral injury)
– en kort introduktion
Moralsk skade (moral injury) er et forskningsbaseret begreb, der beskriver den dybe psykiske, moralske, eksistentielle, relationelle og ofte også åndelige lidelse, som kan opstå, når mennesker selv medvirker til, undlader at forhindre, er vidne til eller udsættes for handlinger eller svigt, der strider mod deres grundlæggende moralske værdier og overbevisninger. Konsekvenserne kan omfatte skyld, skam, tab af tillid, identitetskrise og en oplevelse af meningsløshed.
Den åndelige dimension er en del af forståelsen af moralsk skade, fordi den for nogle berører spørgsmål om mening, håb, tilgivelse og forsoning. Den er ikke nødvendigvis knyttet til religion, men kan også omfatte menneskets grundlæggende livssyn, værdier og eksistentielle orientering.
Forskningen i moralsk skade er i hastig udvikling. Begrebet blev introduceret i 1990'erne med udgangspunkt i erfaringer fra Vietnamkrigen, hvor den amerikanske psykiater Jonathan Shay beskrev den lidelse, han så hos krigsveteraner. Siden er forståelsen blevet videreudviklet og nuanceret gennem omfattende international forskning.
I dag forstås moralsk skade som et fænomen, der kan opstå i mange forskellige sammenhænge – ikke kun i militære operationer. Begrebet anvendes i stigende grad i forskning om blandt andet sundhedsprofessionelle, politi, beredskab, humanitære organisationer, præster, socialarbejdere, undervisere og andre, der arbejder under et stort etisk ansvar eller i situationer præget af alvorlige moralske dilemmaer.
COVID-19-pandemien bidrog til en markant udvidelse af forskningen, da mange sundhedsprofessionelle oplevede situationer, hvor begrænsede ressourcer, organisatoriske forhold eller ekstraordinære vilkår tvang dem til beslutninger, der stred mod deres faglige og moralske overbevisning.
Samlet set er moralsk skade ikke en psykiatrisk diagnose, men et forskningsbaseret begreb, der beskriver konsekvenserne af alvorlige moralske belastninger.
Mit arbejde bygger på denne forskning og har til formål at bidrage til at omsætte den til en dansk kontekst. Jeg arbejder med formidling, undervisning og udvikling af praksis med relevans for blandt andet Forsvaret, sundhedsvæsenet, politiet, beredskabet, humanitære organisationer, kirken samt social- og undervisningsområdet. Derudover faciliterer jeg samtalegrupper for mennesker ramt af moralsk skade med udgangspunkt i metoden bibelsk sjælesorg.
Moralsk belastning → moralsk stress → moralsk skade → moral injury disorder (foreslået)
Definitioner
Der findes ikke én autoritativ definition af moralsk skade. Begrebet har gennemgået en betydelig teoretisk udvikling, siden det blev introduceret i forskningslitteraturen. Definitionerne varierer i deres vægtning af årsager, mekanismer og konsekvenser, men på tværs af forskningen er der bred enighed om, at moralsk skade beskriver vedvarende psykologisk, eksistentiel, relationel og for nogle også åndelig lidelse, der opstår i kølvandet på alvorlige moralske belastninger eller oplevede overtrædelser af grundlæggende moralske værdier. Lidelsen kan påvirke individets identitet, relationer, tillid til sig selv, andre og samfundets institutioner samt oplevelse af mening og sammenhæng.
Jonathan Shay (1994/2014)
Jonathan Shay udviklede den første moderne forskningsmæssige forståelse af moralsk skade på baggrund af sit arbejde med Vietnamveteraner. Han beskrev moralsk skade som den dybe skade, der kan opstå, når et menneske udsættes for et alvorligt moralsk svigt begået af en person med legitim autoritet. I 2014 sammenfattede Shay sin definition i tre kriterier. Moralsk skade er til stede, når der har været:
- et svigt af det, der er rigtigt,
- begået af en person med legitim autoritet,
- i en situation med store konsekvenser.
Nedenfor følger tre centrale definitioner, som viser, hvordan forståelsen af moralsk skade har udviklet sig siden 1990'erne.
Litz og kolleger udvider definitionen:
Brett T. Litz og kolleger (2009)
Litz og kolleger (2009) udvidede forståelsen af moralsk skade ved at beskrive den som de langvarige følelsesmæssige, psykologiske, adfærdsmæssige, åndelige og sociale følger af oplevelser, hvor et menneske selv begår, undlader at forhindre, er vidne til eller får kendskab til handlinger, som krænker dybt forankrede moralske overbevisninger og forventninger.
Litz & Walker (2025)
Moralsk skade (MI) er et potentielt klinisk problem, der er kendetegnet ved moralske følelser, overbevisninger og adfærdsmønstre, der hæmmer den funktionelle evne, samt negative opfattelser af den personlige eller kollektive menneskelighed samt livets mening og formål.
Litz og kolleger, 2025
VanderWeele, Koenig m.fl. (2025)
Nyere international forskning har foreslået at definere moralsk skade som:
Vedvarende lidelse, der opstår som følge af en personlig oplevelse, der forstyrrer eller truer: (a) ens opfattelse af ens egen godhed, andres godhed, institutioners godhed eller det, der opfattes som højere magter, eller (b) ens overbevisninger eller intuitioner om rigtigt og forkert eller godt og ondt.
Tyler J. VanderWeele,
Harold G. Koenig og kolleger, 2025
Hvad er forskellen på moralsk stress og moralsk skade?
Moralsk stress beskriver en moralsk belastning, som de fleste mennesker kan opleve i etisk vanskelige situationer. Hvis belastningen bliver vedvarende og får dybe konsekvenser for identitet, samvittighed og tillid, kan den udvikle sig til moralsk skade.
Figuren er en forenklet fremstilling af et forskningsbaseret kontinuum for moralske belastninger. Inspireret af model foreslået af Tyler J. VanderWeele m.fl.
Hvordan adskiller moralsk skade sig fra PTSD?
PTSD er typisk knyttet til oplevelser af livsfare, vold eller alvorlige trusler mod fysisk sikkerhed. Den centrale trussel retter sig mod liv eller fysisk integritet.
Moralsk skade handler derimod om brud på menneskers etiske værdier, samvittighed og tillid. Den centrale trussel retter sig mod tillid, relationer og menneskets moralske orientering.
Traumer er ofte komplekse. Moralsk skade kan forekomme uden PTSD, ligesom PTSD kan forekomme uden moralsk skade. De to kan optræde samtidig.
Hvem kan rammes?
Moralsk skade kan ramme alle mennesker. Risikoen er dog større for mennesker, der udsættes for situationer præget af dybe moralske konflikter, vanskelige etiske beslutninger eller alvorlig menneskelig lidelse.
- Soldater og veteraner
- Politi og beredskabspersonale
- Sundhedsprofessionelle
- Præster
- Socialrådgivere
- Lærere
- NGO-medarbejdere
- Ledere i højrisikofunktioner
- Mennesker i det civile liv
Hvordan viser moralsk skade sig?
Moralsk skade kan blandt andet vise sig ved:
- skyld
- skam
- tab af tillid
- vrede
- håbløshed
- hjælpeløshed
- oplevelsen af svigt eller forræderi
- tab af mening
- vanskeligheder med at give eller modtage tilgivelse
- åndelige og eksistentielle spørgsmål
Hvorfor er moralsk skade ikke en diagnose?
Moralsk skade er ikke en selvstændig diagnose, men et forskningsbaseret begreb, der beskriver de psykiske, sociale, eksistentielle og åndelige følger af alvorlige moralske belastninger. Mange mennesker med moralsk skade opfylder ikke kriterierne for PTSD, mens andre lever med begge tilstande samtidig. En international forskergruppe har foreslået, at svær moralsk skade er en del af et moralsk traumespektrum og diskuterer, om tilstanden på længere sigt bør anerkendes som en selvstændig diagnose under betegnelsen 'moral injury disorder'. Der er foreløbig tale om et forskningsmæssigt forslag og ikke en anerkendt psykiatrisk diagnose.
Kan moralsk skade heles?
Der findes ingen enkelt behandling, der virker for alle. Forskning peger på, at bedring ofte sker gennem en kombination af anerkendte psykiatriske og psykologiske behandlingsformer, trygge relationer, socialt fællesskab, meningsskabelse og mulighed for at fortælle sin historie. Da moralsk skade også rummer etiske og eksistentielle aspekter, kan nogle have behov for støtte, der rækker ud over den traditionelle psykologiske behandling.
Hvorfor er den åndelige dimension vigtig ved moralsk skade?
Moralsk skade rækker ud over de psykologiske konsekvenser af potentielt moralsk krænkende hændelser og omfatter også etiske og eksistentielle problemstillinger. For mange indebærer den en grundlæggende udfordring af værdier, selvforståelse og oplevelsen af mening, hvilket kan give anledning til skyld, skam og tab af tillid til sig selv, andre eller verden. I denne sammenhæng kan den åndelige eller spirituelle dimension være vigtig, da den for nogle udgør en ramme for at bearbejde spørgsmål om mening, tilgivelse, forsoning og håb.
Betydningen af spiritualitet varierer imidlertid mellem individer. Mens nogle finder støtte i religiøse eller spirituelle overbevisninger og praksisser, finder andre mening gennem sekulære værdier, relationer eller personlige livsanskuelser. En helhedsorienteret forståelse af moralsk skade bør derfor inddrage den enkeltes eksistentielle og åndelige behov uden at forudsætte, at disse er religiøst funderede.
Bibelsk sjælesorg
Metoden bibelsk sjælesorg tager udgangspunkt i en kristen forståelsesramme og indeholder et særskilt kapitel om moralsk skade. Den tilbyder en helhedsorienteret tilgang, hvor bibelske tekster, eksistentiel refleksion og psykologisk viden kan hjælpe mennesker med at bearbejde skyld, skam, tab af mening og håb.
___
Moralsk skade er et relativt nyt forskningsfelt, og forståelsen udvikler sig fortsat. Denne side opdateres løbende i takt med den internationale forskning med det formål at formidle aktuel forskningsbaseret viden om moralsk skade til fagprofessionelle og andre med interesse for emnet.
Kilder (udvalg)
Alle citater på denne side er oversat fra engelsk til dansk af Synne Garff. Illustrationer er genereret af AI.
Grundlæggende artikler og værker:
Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182–191.
Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695–706.
Litz, B. T., & Walker, H. E. (2025). Moral injury: An overview of conceptual, definitional, assessment, and treatment issues. Annual Review of Clinical Psychology, 21, 251–277. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081423-022604
VanderWeele, T. J., Wortham, J. S., Carey, L. B., Case, B. W., Cowden, R. G., Duffee, C., Jackson-Meyer, K., Lu, F. G., Potts, G. W., & Koenig, H. G. (2025). Moral trauma, moral distress, moral injury, and moral injury disorder: Definitions and assessments. Frontiers in Psychology, 16, Article 1422441.
Danske bidrag:
Garff, S. (2024). Den indre krig – om moralsk skade i arbejdslivet. Kristeligt Dagblads Forlag.
Garff, S. (2024). Moralsk skade – det oversete traume. Bibliotek for Læger.
